杨跃华代表： 您提出的《关于对违规骗取医保基金定点医疗机构实行年度一票否决制度的建议》收悉，现答复如下： 医保基金是广大人民群众的“救命钱”，确保基金安全是医保工作的行业底线，协议管理是打击违规骗取、套取医保基金的重要手段。我局自挂牌成立以来，坚持把确保医保基金安全作为首要任务和中心工作，并通过强化协议管理等手段深入打击欺诈骗取医保基金行为。我局与全县各定点医疗机构签订的《灌云县医疗生育保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规骗取、套取医保基金行为的处罚做了明确规定。一是针对挂床住院、通过虚假宣传以体检等名目诱导骗取参保人员住院等行为，采取不支付违规费用，暂停违规医疗机构医保结算3个月，并按违规费用1-3倍扣减违规医疗机构结算款措施。二是针对留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡，冒名顶替住院、虚假住院，其他以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的行为，采取不支付违规费用，暂停违规医疗机构医保结算6个月，并按违规费用1-3倍扣减违规医疗机构结算款措施。三是针对以各种方式故意骗取医保基金，情节严重、数额较大的，采取终止协议措施，并移交公安机关。 下一步，除加强协议管理外，我局还将从以下几个方面深入打击欺诈骗保行为，确保基金安全运行。 一是开展好打击欺诈骗保集中宣传月活动。4月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，在宣传月期间，我局将采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，构建全社会共同关注、参与、支持医保基金监管工作的良好氛围。 二是组织开展打击欺诈骗保专项治理。按照省局统一安排，今年4-11月要开展打击欺诈骗保专项治理工作，我局将结合去年打击欺诈骗保专项行动及“回头看”过程中发现的欺诈骗保新行为、新形式，制定切实可行的工作方案，深入打击欺诈骗保行为，巩固基金监管高压态势，防范违法违规行为再度抬头，确保在去年检查的基础上实现定点医药机构现场检查全覆盖。 三是多部门联合开展打击欺诈骗保专项行动。与卫健、公安、市场监管等多部门联合开展打击欺诈骗保专项行动，以定点医疗机构、定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，对定点医药机构开展实地稽核。 四是建立定期巡查和突击检查相结合的监督制度。稽核人员不仅在工作日开展常规检查，还利用周末休息时间、工作日下班后的时间开展突击检查，打击挂床住院、雇人住院等骗保行为。 五是建立群众举报奖励制度。开通多渠道医保监督举报热线，群众可通过拨打打击欺诈骗保专线电话、投递专门邮箱、现场举报等多种渠道对欺诈骗保违法行为进行实名或匿名举报，县医保局按照市医保局、财政局联合下发的《连云港市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励行为举报奖励暂行实施办法》第十一条规定，根据查实情况给予物质和精神奖励，奖金额度最高达10万元。 六是加快推进医保基金智能监管。加快推进医保智能监控系统建设，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。学习外地智能监管的先进经验，组织外出考察、调研。充分利用实时监控监测、大数据分析等信息化手段，不断提高监管效能，实现对定点机构、医保服务医师、医保医疗服务行为全流程整体覆盖。 下一步，我们将定位新目标、把握新要求、树立新形象、展现新作为，履职尽责，守好老百姓的救命钱，努力做好百万灌云人民健康的守护者。 灌云县医疗保障局 2019年7月5日